Jak poradzić sobie z cukrzycą - zalecenia 2017 r. część 2

W poprzedniej części opisałam ogólne zalecenia terapii żywieniowej cukrzycy oraz jak powinna przebiegać redukcja masy ciała. W części drugiej przybliżę bardziej szczegółowo zalecenia dotyczące poszczególnych składników pokarmowych.

Węglowodany

• Wciąż brakuje wystarczających dowodów naukowych na ustalenie jednej, optymalnej ilości węglowodanów w diecie chorych na cukrzycę.
• Niektóre badania pokazują (3, 19), że zmniejszenie ładunku glikemicznego posiłków ma wpływ na zmniejszenie wartości glikemii (poziom cukru we krwi). 
• Badanie (1) dowiodło, że spożywanie produktów pełnoziarnistych zmniejsza śmiertelność i zachorowalność na choroby układu krążenia u osób z cukrzycą typu 2. 
• Udział węglowodanów powinien stanowić około 45% ilości energii. Jeśli węglowodany pochodzą z produktów o niskim indeksie glikemicznym i dużym udziale błonnika, ich udział w dobowej podaży energii może być większy i wynosić nawet 60%. Dieta osób o bardzo dużej aktywności fizycznej powinna mieć wysoką podaż energii z węglowodanów.  Podaż energii niższa niż 45% z węglowodanów (25 - 45%) może być czasowo zalecana u chorych o bardzo niskiej aktywności fizycznej bez możliwości jej zwiększenia np. z uwagi na schorzenia współistniejące. 
• Głównym źródłem węglowodanów powinny być pełnoziarniste produkty zbożowe, szczególnie te o niskim indeksie glikemicznym (IG < 55).
• Podaż węglowodanów prostych (jedno- i dwucukrów) należy ograniczyć do minimum.
• To samo ograniczenie dotyczy rafinowanych węglowodanów, słodkich napojów i żywności przetworzonej "0% tłuszczu" z dużą zawartością rafinowanych zbóż i dodanym cukrem (2). 
• Sztuczne substancje słodzące (słodziki) mogą być stosowane w dawkach zalecanych przez producenta. U osób uzależnionych od cukru/smaku słodkiego zaleca się zastąpienie cukru i naturalnych substancji słodzących sztucznymi substancjami słodzącymi. Ich spożycie jest bezpieczne w zalecanych dawkach. 
• Dzienne spożycie fruktozy powinno wynosić maksymalnie 50 g. Nie zaleca się stosowania fruktozy jako zamiennika cukru. O tym dlaczego opowiem już niebawem. 
• Błonnik ma korzystny wpływ na poposiłkową glikemię. Jego zawartość w diecie powinna wynosić około 25 - 50 g/dobę lub 15 - 25 g/1000 kcal. Szczególnie zalecane są frakcje rozpuszczalne w wodzie - pektyny, które znajdziemy m.in. w jabłkach, morelach i pomarańczach oraz beta-glukany zawarte w płatkach i otrębach owsianych. 

Białko

• Podobnie jak w przypadku węglowodanów, badania nie dostarczyły jednoznacznej odpowiedzi ile powinna wynosić idealna podaż białka aby zoptymalizować kontrolę glikemii i ryzyko chorób układu krążenia (3). Dlatego ilość białka powinna być ustalana indywidualnie na podstawie wywiadu żywieniowego i stanu pacjenta. 
• Nie ma dowodów, że dostosowanie dziennej podaży białka do rekomendowanej również dla ogółu populacji wartości (1 - 1,5 g/kg m.c./dobę lub 15 - 20% energii) polepszy stan zdrowia cukrzyków bez choroby nerek.  
• Podaż białka u pacjentów z chorobami nerek (albuminuria i/lub obniżony GFR) powinna wynosić 0,8 g/kg m.c./dobę. Zmniejszenie podaży poniżej rekomendowanej wartości nie jest zalecane ponieważ nie zmienia to wartości glikemii, ryzyka chorób układu krążenia ani wartości szybkości filtracji kłębuszkowej (GRF). (4, 5)
• U chorych na cukrzycę typu 2 z nadmierną masą ciała dieta ubogoenergetyczna może zawierać 20 - 30% energii z białka. 
• Niektóre badania (6) wskazują na udaną kontrolę cukrzycy typu 2 za pomocą posiłków zawierających 20 - 30% białka, co może przyczyniać się do zwiększenia odczucia sytości.
• U niektórych pacjentów z cukrzycą typu 2, strawione białko może zwiększać odpowiedź insuliny bez zwiększenia poziomu cukru we krwi (7). Dlatego źródła węglowodanów bogate w białko nie powinny być używane do leczenia lub zapobiegania hipoglikemii.

Tłuszcze

• Tak samo jak dla białek i węglowodanów nie ustalono idealnej podaży tłuszczu w diecie. U większości pacjentów tłuszcze powinny zapewnić 30 - 35% wartości energetycznej diety (według zaleceń amerykańskich 20 - 35%).
• Nie ulega wątpliwości, że rodzaj spożywanego tłuszczu jest ważniejszy niż jego ilość biorąc pod uwagę wpływ na ryzyko chorób układu krążenia i uzyskanie celów metabolicznych (2, 8 - 11). 
• Randomizowane badania kontrolne na pacjentach z cukrzycą typu 2 donoszą, że żywienie w stylu śródziemnomorskim (dieta bogata w jednonienasycone kwasy tłuszczowe) może poprawić zarówno kontrolę glikemii jak i stężenia lipidów we krwi. Co ciekawe, suplementacja kwasami omega-3 nie wykazuje już takiego działania, co również zostało udokumentowane w badaniach (3, 12 - 16).  
• Chorzy na cukrzycę powinni przestrzegać zaleceń dla ogółu populacji w zakresie podaży tłuszczy nasyconych, cholesterolu i tłuszczy trans:
• Nasycone kwasy tłuszczowe powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety. U chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) mniej niż 7%. 
• 10 - 15% energii powinno pochodzić z jednonienasyconych kwasów tłuszczowych;
• wielonienasycone kwasy tłuszczowe powinny stanowić około 6 - 10% wartości energetycznej diety;
• zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekraczać 300 mg/dzień. U chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) podaż cholesterolu należy zmniejszyć do 200 mg/dzień.
• W celu obniżenia stężenia cholesterolu LDL należy zmniejszyć udział tłuszczów nasyconych i/lub zastąpić je węglowodanami o niskim indeksie glikemicznym i/lub tłuszczami jednonienasyconymi. Korzystne może być wprowadzenie żywności funkcjonalnej zawierającej sterole/stanole roślinne (tzw. "margaryny obniżające cholesterol"). 
• należy maksymalnie ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych. 

Witaminy i związki mineralne

• Suplementacja witamin lub mikroelementów u chorych, u których nie stwierdza się niedoborów jest niewskazana z uwagi na fakt, że nie ma jasnych dowodów na korzyści płynące z takiej suplementacji (17). Wyjątek stanowi witamina D (suplementacja zgodna z zaleceniami dla ogółu populacji) i kwas foliowy (400 mcg dziennie u kobiet w ciąży). 
• Rutynowa suplementacja antyoksydantami (witamina E, C i karoteny) nie jest zalecana z uwagi na brak dowodów na jej skuteczność oraz obawy co do bezpieczeństwa długotrwałego stosowania.
• Stosowanie metforminy jest powiązane z występowaniem niedoboru witaminy B12. Zalecenia amerykańskie mówią, że pacjenci stosujący ten lek powinni mieć cyklicznie badany poziom wiatminy B12, w szczególności ze współwystępującą niedokrwistością i neuropatią. (18)
• Dowody na skuteczność stosowania cynamonu i witaminy D są jeszcze niewystarczające aby jednoznacznie potwierdzić ich wpływ na poprawę glikemii.

Alkohol

• Nie zaleca się spożywania alkoholu przez cukrzyków. Alkohol hamuje uwalnianie glukozy z wątroby i w związku z tym jego spożycie może sprzyjać rozwojowi hipoglikemii. Szczególnie narażone są osoby przyjmujące insulinę lub leki zwiększające wydzielanie insuliny. Ponadto spożywanie alkoholu wiąże się z przybieraniem na wadzie i hiperglikemią (u pacjentów spożywających większe ilości alkoholu). 
• Dopuszcza się spożywanie maksymalnie 20 g/dzień czystego alkoholu etylowego przez kobiety i 30 g/dzień przez mężczyzn. 
• Alkoholu nie powinni spożywać chorzy z dyslipidemią (hipertriglicerydemią), neuropatią, zapaleniem trzustki w wywiadzie. 

W kolejnej części napiszę o aktywności fizycznej, która wraz z żywieniem stanowi terapię behawioralną cukrzycy. 

1. He M, van Dam RM, Rimm E, Hu FB, Qi L. Whole-grain, cereal fiber, bran, and germ intake and the risks of all-cause and cardiovascular disease-specific mortality among women with type 2 diabetes mellitus. Circulation 2010;121:2162–2168 

2. Office of Disease Prevention and Health Promotion, U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans: 2015–2020. 8th ed. Available from https:// health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/. Accessed 17 October 2016

3. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, et al. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012;35:434–445

4. Pan Y, Guo LL, Jin HM. Low-protein diet for diabetic nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2008; 88:660–666

5. Robertson L, Waugh N, Robertson A. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD002181

6. Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet 2014;383:1999–2007

7. Layman DK, Clifton P, Gannon MC, Krauss RM, Nuttall FQ. Protein in optimal health: heart disease and type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2008;87:1571S–1575S

8. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al.; ´ PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279–1290 

9. Ros E. Dietary cis-monounsaturated fatty acids and metabolic control in type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2003;78(Suppl.):617S–625S 

10. Forouhi NG, Imamura F, Sharp SJ, et al. Association of plasma phospholipid n-3 and n-6 polyunsaturated fatty acids with type 2 diabetes: the EPIC-InterAct Case-Cohort Study. PLoS Med 2016;13:e1002094 

11. Wang DD, Li Y, Chiuve SE, et al. Association of specific dietary fats with total and causespecific mortality. JAMA Intern Med 2016;176: 1134–1145

12. Harris WS, Mozaffarian D, Rimm E, et al. Omega-6 fatty acids and risk for cardiovascular disease: a science advisory from the American Heart Association Nutrition Subcommittee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; Council on Cardiovascular Nursing; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2009;119:902–907 

13. Crochemore ICC, Souza AFP, de Souza ACF, Rosado EL. v-3 polyunsaturated fatty acid supplementation does not influence body composition, insulin resistance, and lipemia in women with type 2 diabetes and obesity. Nutr Clin Pract 2012;27:553–560 

14. Holman RR, Paul S, Farmer A, Tucker L, Stratton IM, Neil HA; Atorvastatin in Factorial with Omega-3 EE90 Risk Reduction in Diabetes Study Group. Atorvastatin in Factorial with Omega-3 EE90 Risk Reduction in Diabetes (AFORRD): a randomised controlled trial. Diabetologia 2009;52:50–59 

15. Kromhout D, Geleijnse JM, de Goede J, et al. n-3 fatty acids, ventricular arrhythmia-related events, and fatal myocardial infarction in postmyocardial infarction patients with diabetes. Diabetes Care 2011;34:2515–2520 

16. Bosch J, Gerstein HC, Dagenais GR, et al.; ORIGIN Trial Investigators. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:309–318

17. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care. 2014;37(Suppl. 1):S120–S143

18. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term metformin use and vitamin B12 de- ficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1754–1761
19. Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD006296